Valutazione del danno alla persona

Sinistro del |_____|_____|______| Nr. sinistro |____________________________|
Compagnia controparte ______________________________________________ 
Danneggiato________________________________________________________
Luogo di nascita________________________________ Data |____|____|______|
Danno Biologico.|_____| % .................. € ____________.__*
Danno Morale..|_____| %...................... € ____________.__*
Inabilità temporanea-totale GG |____| .................... € ____________.__*
Inabilità temporanea-parziale GG |____| ................. € ____________.__*
Totale ............... € ___________,__*
Spese sanitarie.......... € ____________.__
Danni ad oggetti personali ...... € ____________.__
Spese per assistenza sanitaria futura .... € ____________.__
Spese per assistenza personale .....€ ____________.__
................€ ____________.__
................€ ____________.__
................€ ____________.__
Danno patrimoniale Totale.............. € ____________.__
.................................. € ____________.__
........................... € ____________.__
........................... € ____________.__
........................... € ____________.__

Valutazione danno totale ...............€ ____________.__
* Conteggio effettuato con tabella di valutazione tribunale di __________________