AL SIG. PROCURATORE DELLA REPUBBLICA PRESSO
IL TRIBUNALE ORDINARIO DI ___________________

Il sottoscritto _____________________________________________
nato il ____/____/____ a ___________________________________
residente a _______________________________________________
in Via __________________________________________________

C H I E D E

gli venga rilasciato il certificato di CHIUSURA INCHIESTA in relazione al (incendio/rapina)
_________________________________subito/a in a ____________________________________in data ____/____/_______
e registrato al Nr. ________________/ Mod.________
per uso __________________________________________________

_____________, _________________

FIRMA
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Delego il/la Sig. ______________________________________a ritirare per proprio conto quanto sopra ed all'uopo
allego fotocopia del documento di identità


FIRMA
____________________________