PROPOSTA POLIZZA RESPONSABILITA' CIVILE PER IL PROFESSIONISTA

Contraente______________________________________________________________________

Indirizzo________________________________________________________________________

Cap _______Città __________________________________________ Pv _____

Tel. Abitazione. ____/________________ Fax ____/_______________________

Cod. Fiscale. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Data di nascita ___/__/____Luogo di nascita ______________________ Pv____

Studio indirizzo_____________________________________________________________

Cap _________ Città__________________________________ Pv ______

Tel. Studio ____/_____________________ Fax _____/___________________

Altre assicurazioni: Compagnia_________________________________

Num. ________ Massimale ______ Effetto |__|__|___| Scadenza |__|__|____|

Se cessate indicarne il motivo_____________________________________

L'assicurando ha ricevuto richieste di risarcimento SI |__| NO |__|

Se si quando |___|___|____| e indicarne il motivo __________________________

L'assicurando ha ricevuto disdette di polizze di responsabilità civile SI |__| NO |__|

Se si quando |___|___|____| e indicarne il motivo ___________________________

E' l'assicurando a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possono dar luogo a richieste di risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contrattoSI |__| NO |__|

In caso affermativo riportare informazioni dettagliate _________________________________________________________________

L'Assicurando è incorso in provvedimenti disciplinari da parte dell'Ordine SI |__| NO |__|

Laurea conseguita nel_____ Nr. iscrizione all'albo______________

Specializzato in ________________________________________

Forma prescelta ___________________________________________________

Compagnia Delegataria _____________________________________________

Estensioni richieste _________________________________________________

Massimale richiesto ___________ milioni

Effetto ____/____/____ Scadenza ____/____/____ Durata ______ anni

Premio Annuo Finito ________________________________________

Modalità di pagamento prescelta:

(Il pagamento potrà essere effettuato solo dopo conferma scritta da parte dei nostri uffici dell'emissione della polizza).

|__| Bonifico |__| Vaglia |__| Assegno |__| Contanti

______________, ____/____/______