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Modello per richiesta progetto emissione sostituzione POLIZZA AUTOMEZZI
riservata alla nostra clientela
MODELLO DA STAMPARE RISERVATO A CHI VOLESSE RICHIEDERCI UN PROGETTO,L'EMISSIONE, LA SOSTITUZIONE DI UNA POLIZZA AUTO
Per poter elaborare un progetto personalizzato per emettere la polizza o per sostituire la Vostra polizza già sottoscritta con noi ci occorrono alcuni dati che potrete inviarci a mezzo:
|__| Polizza nuova
|__| Già Cliente
|__| Sostituzione in corso
|__| Cliente nuovo
Auto sostituita / Targa ___________________________________________
Interlocutore __________________________________________________
Tel _______________________ Fax ______________________________
Contraente / o Intestatario al PRA __________________________________
Cap _________ Città ___________________________ Pv _____________
Professione____________________________________________________
|__| VINCOLO
|__| LEASING
SCADENZA __________________________________________________
Nome Società__________________________________________________
Sede legale____________________________________________________
Autovettura CV__________________ Targa _________________________
Autocarro QLI __________________ Classe di merito __________________
Moto CC __________________ Data immatricolazione _________________
Marca _______________________________________________________
Modello ______________________________________________________
Valore _______________________________________________________
Frazionamento _________________________________________________
Massimali RC _________________________________________________
Dispositivi ____________________________________________________
Alimentazione _________________________________________________
|__| Annuale |
|__| 3 miliardi |
|__| ABS
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|__| Antifurto
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|__| Benzina |
|__| 5 miliardi
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|__| Air Bag pass. |
|__| Box |
| |__| Semestrale |
|__| 7 miliardi
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|__| Cond < 26 anni |
|__| Gancio Traino
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|__| Diesel |
| |__| 10 miliardi |
Km./anno ___________ |
|__| __________ |
Effetto ______________________________________________________
Scadenza ____________________________________________________
Copertura ___________________________________________________
Decorrenza. Ore ______________________________________________
| Garanzie |
Documentazione da allegare |
| |__| R.C. |
|__| Libretto |
| |__| Incendio e Furto |
|__| Foglio complementare |
| |__| Garanzie speciali |
|__| Fattura di acquisto |
| |__| Infortuni forma ___ |
|__| Patente |
| |__| Kasko forma _____ |
|__| Attestato di rischio |
| |__| Assistenza stradale |
|__| _______________________________ |
| |__| Difesa legale |
|__| _______________________________ |
Data / ora ritiro contrassegno ________________________________________
FIRMA
________________________________________
DATI INDISPENSABILI SOLO PER L'EMISSIONE DEL CONTRATTO
Contraente________________________________________________________
Indirizzo__________________________________________________________
Cap _______Città __________________________________________ Pv _____
Tel. Abitazione. ____/________________ Fax ____/________________________
Cod. Fiscale. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Data di nascita ___/__/____Luogo di nascita ______________________ Pv______
Studio indirizzo_____________________________________________________
Cap _________ Città__________________________________ Pv ___________
Tel. Studio ____/_____________________ Fax _____/_____________________
Modalità di pagamento prescelta:
(Il pagamento potrà essere effettuato solo dopo conferma scritta da parte dei nostri uffici dell'emissione della polizza).
|__| Bonifico |__| Vaglia |__| Assegno
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